Elias, A.C.A. et al. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 1; 60-72, 2007
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AUTORES: ANA CATARINA ARAÚJO ELIAS1, JOEL SALES GIGLIO2, CIBELE ANDRUCIOLI DE MATTOS PIMENTA3, LINDA GENTR Y EL-DASH4
1 Psicóloga e doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professora de Pós-graduação e da Faculdade de Ciências Biomédicas do Centro Universitário Nossa
Senhora do Patrocínio (Ceunsp/Itu) e das Faculdades Integradas do Instituto Paulista de Ensino e Pesquisa (Ipep/ Campinas).
2 Psiquiatra e professor-associado do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Analista junguiano e
diretor de ensino da Associação Junguiana do Brasil (AJB).
3 Enfermeira e professora titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).
4 Professora-associada do Departamento de Lingüística Aplicada do Instituto de Estudos da Linguagem da Unicamp.
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Resumo
Contexto: Neste artigo, apresentamos um programa de treinamento sobre
a intervenção terapêutica relaxamento, imagens mentais e espiritualidade (RIME) para profissionais de saúde, que objetiva re-significar a dor espiritual de pacientes terminais.
Objetivo: Analisar um programa de treinamento por meio da compreensão da experiência de
profissionais na utilização da Intervenção RIME e da compreensão da experiência dos doentes na re-significação da dor espiritual, manifestada durante a aplicação do RIME por profissionais treinados.
Métodos: Os sujeitos foram uma enfermeira, uma médica, três psicólogos e uma terapeuta alternativa voluntária, todos experientes ou estudiosos em cuidados paliativos, selecionados por convite e que atenderam 11 pacientes terminais internados em hospitais públicos das cidades de Campinas, Piracicaba e São Paulo (SP).
A metodologia utilizada teve como base a pesquisa-ação e a fenomenologia.
Os resultados qualitativos foram analisados pelo método análise do conteúdo por meio da técnica análise temática e os quantitativos foram analisados pelo método descritivo, utilizando-se o teste de Wilcoxon.
Resultados: Na análise da vivência dos profissionais, encontramos cinco categorias e 15 subcategorias. Na análise da natureza da dor espiritual, encontramos como categorias mais prevalentes os medos da morte expresso pela negação e pela percepção do quadro clínico.
Na aplicação do RIME, observamos diferença estatisticamente significativa (p < 0,0001),
isto é, no final das sessões os doentes relataram maior nível de bem-estar que no início das sessões.
Conclusão:
O programa de treinamento proposto mostrou-se eficaz para preparar profissionais de saúde para o uso da intervenção RIME, capacitando-os para o processo de cuidar e prestar assistência espiritual segundo uma perspectiva acadêmica.
Os resultados sugeriram que o RIME favoreceu a re-significação da dor espiritual de pacientes terminais.
Elias, A.C.A. et al. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 1; 60-72, 2007
Palavras-chave: Terapia breve, cuidados paliativos, espiritualidade, técnicas de relaxamento, experiências de quase-morte.
“Existe um amor maior.
Existe uma bondade maior.
Existe um poder maior.
A nossa mente está ligada com o Universo.
Nós não somos uma parte isolada do Universo.
Nós estamos juntos com todas as partes.
Nós fazemos parte da mesma respiração – a grande
respiração.
A nossa pequena respiração pulmonar é
apenas ilusória.
O nosso movimento é apenas ilusório.
O nosso real movimento é mental, espiritual.
É até onde nós conseguimos ver do todo
que nos cerca e do qual
fazemos parte”
(Charuri, 2001).
Introdução
Com base nos elementos descritos pelos pacientes que passaram por uma experiência de quase-morte (EQM) (Greyson, 2000, 2003; Kübler-Ross, 1998, 2003; Moody Jr., 1989, 1992; Morse e Perry, 1997; Parnia e Fenwick, 2002; van Lommel, 2004; van Lommel et al., 2001) e que sugerem transcendência, Elias (2001, 2002, 2003, 2006) desenvolveu uma intervenção terapêutica para pacientes graves e terminais denominada Relaxamento, Imagens Mentais e Espiritualidade (RIME) (Elias e Giglio, 2001a, 2001b, 2002a, 2002b) e, na continuidade do estudo, desenvolveu um programa de treinamento para profissionais de saúde sobre essa intervenção terapêutica (Elias, 2005; Elias et al., 2006a, 2006b, 2006c).
EQM é uma expressão cunhada por Moody Jr. (1989,
1992) para conceituar a vivência de indivíduos que foram
dados como clinicamente mortos, voltaram a viver normalmente
e lembram-se de terem experimentado todos
ou alguns dos eventos descritos a seguir:
• Sensação de estar morto;
• Sensação de flutuar para fora do corpo;
• Paz e ausência de dor;
• Emoções positivas;
• Capacidade de se deslocar na velocidade do pensamento,
para o local que desejasse;
Capacidade de ouvir o que os médicos e os familiares
estavam falando de uma perspectiva que
não teria se estivesse em seu corpo, deitado;
• Mover-se em um túnel e ser atraído por uma
luz brilhante branca, dourada, azul ou visualizar
bonitas pontes ou portas ornamentadas e belas,
por onde atravessava para outra dimensão, para
o mundo espiritual;
• Encontro com parentes ou amigos já falecidos;
• Contato com seres espirituais, denominados por
esse paciente como seres de luz (comunicação
com a luz), que irradiam amor incondicional,
amparo, conforto e proteção;
• Entrada em lugares muito bonitos, como jardins
floridos, bosques, lagos, envolvidos por uma luz
muito brilhante;
• Recapitulação da própria vida não como julgamento,
mas como forma de compreensão do que cada
um verdadeiramente é do verdadeiro sentido da
vida, que é o aprendizado do amor incondicional
e a aquisição de conhecimento, principalmente
autoconhecimento;
• Reestruturação positiva da personalidade mediante
o contato com a “luz” (comunicação com
a luz).
Segundo van Lommel (2004), os eventos anteriormente
descritos e que constituem EQM são vivenciados
e relatados não só por pessoas que foram dadas como
clinicamente mortas por seus médicos, mas também
por pacientes que estiveram em coma profundo, por
pacientes em fase terminal e cujos relatos são chamados
“visões no leito de morte” e por pessoas que passaram
por situações de grande risco à vida, em que a morte
parecia inevitável, e das quais saíram totalmente ilesas,
como acidentes durante escaladas em montanhas ou
acidentes de trânsito, os quais são comumente chamados
de “medo da morte”.
O desenvolvimento da intervenção RIME iniciouse
em 1998, quando Elias começou a trabalhar com
crianças e adolescentes com câncer em fase terminal
e obser vou sofrimento psicológico e espiritual importante
nesses doentes; ao buscar um método para
minimizar essa angústia, por sincronicidade, assistiu
a um documentário sobre EQM (Moody Jr., 1992),
observando que os indivíduos que haviam passado por
essa experiência tinham minimizado o medo da morte.
Assim, teve o insight de induzir a visualização dos elementos
descritos por esses doentes que vivenciaram
EQM a crianças e adolescentes que se encontravam
na fase fora de possibilidades de cura, começando a
delinear a intervenção RIME (Elias, 2003). Em 1999,
foi aceita no programa de pós-graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp) e trabalhou durante o mestrado
com mulheres adultas com câncer em fase terminal.
Nessa dissertação de mestrado (Elias, 2001, 2002,
2006; Elias e Giglio, 2001a, 2001b, 2002a, 2002b),
estudou, qualitativamente, a eficácia de intervenção
RIME e observou que foi possível re-significar a dor
espiritual durante o processo de morrer das pacientes
com câncer, ou seja, a aplicação da intervenção RIME
proporcionou melhor qualidade de vida neste processo
de morrer e morte mais serena para as pacientes
terminais atendidas, re-significando a dor espiritual
que é representada pelo medo da morte e do pósmorte,
idéias e concepções negativas em relação à
espiritualidade e ao sentido da vida, assim como culpas
perante Deus.
Em resumo, a intervenção RIME consiste na integração
das técnicas de relaxamento mental e visualização
de imagens mentais com os elementos que representam
a questão da espiritualidade, com base nos relatos de
EQM. A espiritualidade é compreendida como a relação
do indivíduo com uma área mais transcendental de sua
psique e as mudanças que resultam dessa meditação
(Jung, 1986) e a vivência do amor incondicional (Charuri,
2001).
A escolha dessas bases teóricas, que definem
a questão da espiritualidade, reflete as afinidades conceituais
e filosóficas desses autores e o nosso estudo
anterior no mestrado.
Na revisão da literatura sobre estudos relacionados
a espiritualidade e morte, destacamos dois artigos.
Barham (2003) relatou um estudo de caso sobre o
controle dos sintomas, nas últimas 48 horas de vida,
de uma paciente que escolheu a técnica budista para
vivenciar o processo de morrer; o autor observou que
os aspectos relacionados à espiritualidade, à serenidade,
à paz e ao amor foram muito importantes para que
ela se sentisse segura de que faria uma boa passagem
para o mundo espiritual, segundo sua crença. Papathanassoglou
e Patiraki (2003), em uma perspectiva hermenêutica
e fenomenológica, estudaram a experiência
vivida por indivíduos após a hospitalização em uma unidade
de cuidado intensivos, com foco em seus sonhos.
A finalidade da pesquisa foi explorar o sentido de ter
estado criticamente doente. Os sonhos expressam a
linguagem do inconsciente e, por meio deles, pode-se
simbolicamente encontrar os significados para as vivências.
Oito participantes contaram suas experiências
em relação à doença crítica e relataram seus sonhos
por meio de entrevistas semi-estruturadas. A doença
crítica foi conceituada como uma fase que conduz a
transformações no self, ao despertar da espiritualidade
e ao crescimento pessoal. Segundo os autores, os
enfermeiros devem estar preparados para ajudar os
pacientes que vivenciam o processo descrito em uma
unidade de cuidados intensivos.
Em relação a estudos sobre intervenções para pacientes
terminais que se relacionam com as técnicas
utilizadas na intervenção RIME, as quais, em geral, são
chamadas de terapias complementares ou alternativas,
além do nosso estudo de mestrado (Elias, 2003; Elias e
Giglio, 2001a, 2002a, 2002b), encontramos estudos que
referiram promover qualidade de vida no processo de
morrer utilizando musicoterapia (Hilliard, 2005), aplicando
uma intervenção chamada terapia da dignidade,
que consiste cuidar do paciente tendo como foco o seu
nível de independência cognitiva e funcional e o controle
dos sintomas físicos e psicológicos (Chochinov et al.,
2004), utilizando hipnose (Douglas, 1999) e a aplicação
de intervenções religiosas: orar e falar com um clérigo
ou espiritualistas; meditação e imaginação dirigida
(Millison e Dudley, 1992).
Em relação à meditação e à
imaginação dirigida, também encontramos o trabalho
de Birnbaum e Birnbaum (2004) que descreveram uma
intervenção terapêutica inovadora desenvolvida em
um trabalho de grupo com sobreviventes de tentativa
de suicídio e profissionais de saúde mental.
A técnica
compreende o relaxamento e a meditação concentrada,
acrescida da meditação dirigida, na busca da sabedoria
interior.
Muitos participantes relataram uma experiência
positiva importante, incluindo acesso a conhecimento
interno, altamente relevante para eles neste
momento de suas vidas. Essas introspecções foram
experimentadas como provenientes de uma parte mais
profunda do próprio self do paciente (fonte interna)
ou de um guia espiritual ou presença espiritual (fonte
externa). Os resultados indicaram que a meditação
dirigida pode ser um recurso poderoso para terapeutas
e seus pacientes, suicidas e outros doentes. Os autores
dos estudos anteriormente relatados indicaram a necessidade
de novas pesquisas, visto que os resultados
ainda não podem ser considerados conclusivos.
Os métodos dessas terapias assemelham-se à intervenção
RIME, e a inovação por nós proposta refere-se
à indução da visualização por meio dos elementos
descritos pelos pacientes que passaram por uma EQM.
Apesar da importância crescente que os profissionais
de saúde têm dado à questão da assistência espiritual,
o nosso trabalho é pioneiro no Brasil no que se refere
ao treinamento de profissionais para o uso
de intervenções que minimizem o sofrimento espiritual e sobre os
resultados dessas intervenções.
No Brasil, Silva (2005) alerta que o profissional que
elabora os currículos dos cursos da área médica não
pode ignorar essas práticas, cabendo algumas reflexões.
A primeira é selecionar o que de bom a medicina
alternativa oferece. A segunda é pensar como colocar
esse contexto no aprendizado para que o estudante o
conheça e adquira espírito crítico para uma seleção
positiva a favor do doente. A terceira é reconhecer,
humildemente, que a alternativa está atendendo mais
eficazmente à relação médico-paciente que a alopatia,
cabendo ao profissional de saúde recuperar esse recurso
no atendimento à população e integrando-o ao uso
adequado da tecnologia. Concluiu que o currículo dos
cursos da área de saúde não pode ignorar a medicina
alternativa.
O Programa de Treinamento sobre a Intervenção
RIME disponibilizou um curso para aplicação de uma
terapia para pacientes terminais que se encaixa na
modalidade complementar e alternativa, obedecendo
às normas acadêmicas para o seu desenvolvimento e
contribuindo, assim, para a inserção dessa modalidade
de atendimento nos guias curriculares de graduação e
pós-graduação.
Objetivo
Analisar um programa de treinamento mediante a compreensão
da experiência de profissionais na utilização
da intervenção RIME e da experiência dos doentes na
re-significação da dor espiritual, manifestada durante a
aplicação do RIME por profissionais treinados.
Métodos
Estudo com base teórica metodológica na pesquisa-ação
e na fenomenologia, com análise quali e quantitativa.
Segundo Amatuzzi (1996), a pesquisa fenomenológica
é definida, em geral, como um estudo do vivido
e seus significados. Seu pressuposto é o de que o
vivido é um caminho importante para a verdade e
as decisões que devemos tomar. Trabalha no âmbito
da intencionalidade e a análise deste vivido pode ser
feita no geral (descreve a natureza de experiências)
ou no particular (descreve o significado de determinadas
experiências para um indivíduo ou um grupo
de indivíduos), como pode também haver uma preocupação
de se estabelecer relações de significado.
No nosso estudo, a análise das experiências foi feita
no particular, isto é, foram analisadas as experiências
dos profissionais na aplicação do RIME, assim como
também a natureza da dor espiritual e a experiência
de re-significação dessa dor, manifestada por cada
doente, durante a aplicação da inter venção RIME.
Segundo Amatuzzi (1996), há vários tipos de pesquisa
fenomenológica; a tese, neste artigo apresentada,
fundamentou-se na pesquisa fenomenológica de
tipo empírico, que é uma aplicação do enfoque fenomenológico
ao trabalho de pesquisa em psicologia,
como ciência que trabalha com “dados empíricos”.
A pesquisa-ação, por sua vez, pressupõe uma estrutura
de relação co-participativa entre o pesquisador e os
sujeitos (Bogdan e Biklen, 1994); no nosso estudo,
essa relação co-participativa, entre a pesquisadora
e os profissionais, objetivou transformar a situação
relacionada à dor espiritual dos doentes terminais
por meio da produção do conhecimento.
Os resultados qualitativos foram estudados mediante
a análise de conteúdo ramificada na técnica análise
temática, tendo como instrumentos a entrevista semiestruturada,
o questionário estruturado e o diário.
Segundo Bardin (1994), o método da análise de conteúdo
pode ser realizado por meio da análise temática,
entre outras técnicas, e consiste fazer operações de
desmembramento do texto em unidades, ou seja, em
descobrir os “núcleos de sentido” que compõem a comunicação
e cuja presença, ou freqüência de aparição,
pode significar algo para o objetivo analítico escolhido
e, em seguida, deve-se fazer um agrupamento analógico
dessas unidades em categorias. Minayo (2000) afirma
que a noção de tema está ligada a uma afirmação a respeito
de determinado assunto. Pode ser graficamente
apresentada por meio de uma palavra, uma frase ou um
resumo. Os resultados quantitativos foram estudados
pelo método descritivo através dos dados colhidos
pelo instrumento Escala Visual Analógica de Bemestar
(EVA), modelo faces coloridas. A comparação
da diferença dos escores no final e no início de cada
sessão foi feita, a partir das medianas, utilizando-se o
teste de Wilcoxon.
Participaram do programa de treinamento uma
enfermeira (responsável pela equipe de enfermagem
no Setor de Oncologia do Hospital CAISM [Centro
de Atenção Integral à Saúde da Mulher], uma médica
(coordenadora do Programa de Cuidados Paliativos do
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e
presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos
[ANCP]), três psicólogos e uma terapeuta alternativa
(duas das psicólogas e a terapeuta atuam na área de
cuidados paliativos dos hospitais públicos citados e o
terceiro psicólogo formou-se analista junguiano, tendo
ampla experiência clínica, e é estudioso na área de cuidados
paliativos).
Esses profissionais foram selecionados por convite
e atenderam, no hospital e no domicílio, por meio do
RIME, no total, 11 pacientes com câncer, na faixa etária
entre 27 e 76 anos, com profissões que requeriam
desde nível mínimo de escolaridade até graduação
superior, e que professavam diferentes crenças religiosas,
como a católica, a espírita e modalidades diversas
da evangélica.
Os pacientes atendidos foram selecionados pelos
profissionais, porque estes últimos julgaram que esses
doentes estavam apresentando sofrimento importante
no processo de morrer; tais pacientes haviam sido considerados
fora de possibilidades de cura pela equipe
médica responsável, exceto uma paciente, em que o
RIME foi aplicada porque a enfermeira observou que
ela, apesar de não estar fora de possibilidades de cura,
estava evoluindo para o óbito com muito sofrimento, fato
que realmente veio a ocorrer na madrugada seguinte à
aplicação dessa intervenção.
As etapas para o desenvolvimento do RIME são, em
resumo: identificação da dor espiritual por meio de entrevista
semi-estruturada; condensação dos elementos
da dor espiritual, descritos predominantemente por
pensamento racional, lógico, em padrão de imagens
simbólicas; orientação das técnicas de relaxamento
mental e de visualização de imagens mentais integradas
aos elementos que compõem a natureza da espiritualidade;
sessões de orientação familiar também devem ser
realizadas, de forma complementar à aplicação dessa
intervenção terapêutica (Elias, 2001, 2002, 2003, 2005,
2006; Elias e Giglio, 2001a, 2001b, 2002a, 2006b).
O RIME foi desenvolvido em duas etapas. A fase 1
consistiu a docência de um curso de capacitação e a fase 2,
da supervisões de Elias aos atendimentos realizados pelos
profissionais treinados aos pacientes terminais.
O curso de capacitação (fase 1) foi ministrado por
Elias, no primeiro semestre de 2004, em dois dias, na
cidade de Campinas, estado de São Paulo.
As estratégias pedagógicas utilizadas foram aulas
expositivas, discussões em grupo e vivências.
Todo o conteúdo das aulas (Quadro 1) foi entregue
em forma de livreto aos participantes, o qual foi desenvolvido
com base na dissertação de mestrado de Elias
(2001).
As supervisões de Elias aos profissionais treinados
(fase 2) foram realizadas no início dos atendimentos
e após o óbito dos pacientes; uma das profissionais
treinadas necessitou de supervisão intermediária, que
foi realizada. Essas supervisões foram desenvolvidas
por meio de entrevistas semi-estruturadas, tendo como
enfoque três temas: manejo do vínculo terapêutico, manejo
do trabalho terapêutico na aplicação do RIME e a
natureza das emoções e dos sentimentos vividos pelo
profissional no atendimento ao doente.
Para a coleta de dados, os profissionais também
responderam a um questionário estruturado e a um
diário, que foram entregues para a pesquisadora na
segunda entrevista, após o óbito do paciente. Por
meio desse questionário, obtivemos dados específicos
sobre o número e o tempo de duração das sessões, os
resultados do bem-estar identificado na EVA, aspectos
relevantes do histórico clínico do paciente atendido,
a dor espiritual identificada, a experiência de re-significação
desta e os sonhos e vivências de natureza
espiritual/transcendental do profissional, do paciente
ou de algum familiar. Por meio do diário, que corresponde
a uma lauda escrita pelos profissionais após o
óbito do paciente atendido, obtivemos os dados sobre
as contribuições do RIME para a melhoria do trabalho
deles na área de cuidados paliativos, com pacientes
portadores de doenças graves e terminais.
A EVA, modelo expressões faciais coloridas, foi
apresentada pelos profissionais aos pacientes, no início
e no final de cada sessão. Escolhemos o modelo faces
com expressões coloridas porque como estamos medindo
questões subjetivas relacionadas à dor espiritual,
talvez o modelo numérico fosse mais “frio” para avaliar
tais propósitos. Faces com cor e expressões podem
permitir melhor identificação para o doente expressar
intensidade de medo, idéias, culpas, sentimentos e
emoções. Observamos também que talvez as faces, por
terem formato lúdico na sua apresentação, mais bem
atendam ao momento do paciente terminal, que, diante
das circunstâncias clínicas, apresenta-se, em geral, emocionalmente
regredido. A escala utilizada tem seis faces
coloridas que expressam desde a ausência de sofrimento
até sofrimento insuportável. A face azul (10) expressa
nenhum sofrimento; a face azul-esverdeado (8) expressa
sofrimento leve; a face verde (6) expressa sofrimento
moderado; a face amarela (4) expressa sofrimento incômodo;
a face laranja (2) expressa sofrimento intenso;
a face vermelha (0) expressa sofrimento insuportável.
A comparação da diferença dos escores no início e no
final de cada sessão foi feita a partir das medianas,
utilizando-se o teste de Wilcoxon, pois os dados foram
considerados não-paramétricos.
DISCUSSÃO
Os profissionais observaram que os procedimentos do
RIME, como possibilitar ao paciente a escolha de belas
imagens relacionadas à natureza, a audição de música,
a visualização de lugares que sugeriam paz, tranqüilidade
e harmonia e a referência a seres espirituais que
transmitem amor, bondade, serenidade e proteção,
favoreceram a sintonia do profissional com o paciente,
e este se vinculou com mais facilidade.
Os profissionais também relataram que o clima
emocional no setting terapêutico, por se apresentar
com traço transcendental/espiritual de proteção e amor
(referências à presença de seres de luz, anjos etc.),
também favoreceu o vínculo, o que diante dos achados
da pesquisa parece ser uma hipótese plausível.
A “escuta terapêutica” é um instrumento importante
para os trabalhos desenvolvidos na área da saúde,
podendo ser potencializada por meio de intervenções
adequadas por parte do profissional, conforme pontuou
Fiorini (1991). Observamos que na aplicação do RIME,
a escuta terapêutica foi viabilizada de acordo com a
história pessoal de cada paciente e das escolhas que o
paciente fez da música para o relaxamento e das imagens
da natureza, seres de luz e demais símbolos que foram
orientados na visualização. O contexto da visualização
parte da escuta terapêutica e é personalizado, de forma
a re-significar a dor espiritual específica de cada doente,
na forma e no tempo particular de cada um.
Observamos que o RIME beneficiou não só os pacientes,
mas também os profissionais que a aplicaram,
no que se refere à maturidade psicoespiritual. Segundo
Freud (1975), há uma constante luta entre a vida e a
morte. Nessa luta, o organismo acaba sucumbindo, reduzindo-
se à matéria inorgânica, entretanto os impulsos
de vida (amorosos) saem vitoriosos sempre que houver
uma ação fecunda. Observamos que essa intervenção
favoreceu a expressão da fecundidade, identificada nos
sentimentos, percepções e emoções referidos pelos
profissionais.
Ao concebermos a intervenção RIME, ainda no projeto-
piloto de nosso estudo de mestrado, viabilizamos
nosso objetivo de induzir a EQM em doentes terminais
para favorecer uma morte mais serena e digna, porque
observarmos que os indivíduos que haviam vivenciado a
EQM haviam perdido ou minimizado o medo da morte.
Perante os achados, observamos que não só os pacientes
terminais, mas também os profissionais que aplicaram
o RIME vivenciaram elementos referentes a uma EQM,
o que integrou suas personalidades de forma saudável
e construtiva.
Por meio das vivências relatadas pelos profissionais,
também experimentadas pela psicóloga pesquisadora,
observamos que na aplicação do RIME, além dessa
inserção psíquica do profissional no limiar entre o mundo
físico e o “mundo espiritual”, ocorreu também uma
aproximação da “essência” ou “alma” do profissional
com a “essência” ou “alma” do paciente, ou em termos
psicanalíticos, uma aproximação inconsciente entre
terapeuta e doente. Por essa razão, consideramos que
o RIME não é uma intervenção fácil de ser aplicada,
pois, unir terapeuta e doente em um único sentimento
requer disponibilidade interna e entrega por parte
do terapeuta.
Observamos também que alguns profissionais relataram
sentimentos de angústia intensa ao acolher a
dor espiritual no início dos atendimentos, contra-identificação
com a dor espiritual do paciente e sensações de
cansaço, insônia, pesadelos após a aplicação do RIME
no início dos atendimentos de pacientes com profundo
medo da morte; também mencionaram emoções de
impotência e frustração ante as resistências do doente.
Perante a observação anteriormente citada de que na
aplicação do RIME terapeuta e doente unem-se em um
único sentimento, que há uma aproximação inconsciente
entre ambos, espera-se perfeitamente que quando a
dor espiritual do doente esteja exacerbada e este ainda
não tenha vivenciado os elementos do RIME, como a
conexão psíquica com os seres de luz, o profissional,
ao aplicar essa intervenção, entre em contato com e
também vivencie esses sentimentos, sensações e emoções
negativos.
Todos os profissionais consideraram o RIME uma
intervenção viável que apresenta resultados positivos no
tratamento de doentes em cuidados paliativos.
Observamos que nove pacientes (n = 11) apresentaram
medo da morte, caracterizando esse aspecto da dor
espiritual como o sofrimento prevalente e mais relevante
diante do processo terminal, o que é congruente com
nosso estudo de mestrado. Como segundo aspecto mais
importante que representa a dor espiritual, observamos
o medo do pós-morte referido por sete pacientes (n = 11),
incluindo os dois que não apresentaram medo da morte.
Consideramos que entender as representações da dor
espiritual é muito importante, pois muitas vezes os
profissionais, principalmente técnicos em enfermagem,
relacionam as atitudes dos pacientes que expressam
essa dor à esfera pessoal, o que gera estresse profissional
desnecessário, além de atendimento insatisfatório
às necessidades do doente.
Tanto na análise qualitativa como na análise quantitativa
observamos que a intervenção RIME favoreceu
a re-significação da dor espiritual.
Na análise quantitativa, observamos diferença estatisticamente
significativa (p < 0,0001), isto é, no final das
sessões de RIME os doentes relataram maior nível de
bem-estar que no início da sessão.
Observamos também que a re-significação da dor
espiritual acontece de maneira processual e, embora
não exista uma regra sobre o intervalo que deve ser
dado entre as sessões, observamos que o paciente
refere piora de bem-estar neste intervalo e, por essa
razão, recomendamos que este seja breve, segundo as
possibilidades de atendimento ao doente.
Em relação a idade, religião e profissão, em doentes
de ambos os sexos portadores de algum tipo de câncer,
os dados sociodemográficos indicaram que a intervenção
RIME apresentou bons resultados para minimizar
o sofrimento no processo de morrer de uma população
diversificada.
Foram atendidos pacientes entre 27 e 76 anos, o
que indicou a possibilidade do uso do RIME tanto para
adultos jovens como adultos na meia-idade e idosos.
No nosso projeto-piloto, trabalhamos com crianças e
adolescentes e também obtivemos bons resultados
(Elias, 2003).
As profissões dos pacientes de nossa amostra requeriam
desde nível mínimo de educação até graduação
superior, o que sugeriu a possibilidade de aplicação do
RIME para qualquer nível de escolaridade.
No que se refere à religião, os pacientes participantes
professavam diferentes crenças religiosas, como a católica,
a espírita e modalidades diversas da evangélica, o
que indicou a possibilidade de se trabalhar a questão da
espiritualidade por meio do RIME, independentemente
da religião que o paciente professe.
Não encontramos em nenhuma fase de nosso estudo,
desde o projeto-piloto até o doutorado, nenhuma
contra-indicação à aplicação do RIME, mas ressaltamos
que a aplicação da intervenção RIME só foi avaliada em
pacientes que acreditavam na vida espiritual pós-morte e
utilizada por profissionais que também acreditam nessa
vida espiritual, portanto não sabemos os efeitos do uso
do RIME por profissionais ou pacientes ateus, ou que
tenham alguma religião, mas que não acreditem na vida
espiritual pós-morte.
Observamos que o RIME induz vivências semelhantes
às descritas pelos doentes que passaram por
uma EQM, tanto ao profissional que a aplica como ao
paciente que se submete a essa intervenção, o que sugere
que a visualização das imagens toma curso próprio
e individualizado, muito além de um simples imaginar
por sugestão.
Na fase 1 de nosso estudo, tivemos a partipação de
mais uma enfermeira curso de capacitação, mas que não
conseguiu atender nenhum paciente terminal por meio
do RIME, dentro do prazo estipulado. Essa enfermeira
também é muito experiente na área de cuidados paliativos
e trabalha no serviço de atendimento domiciliar de
um hospital público. Realizamos uma entrevista para
conhecer as dificuldades encontradas por ela e observamos
que se sentiu incapaz de enfrentar a crítica dos
profissionais que acham que a enfermagem tem de trabalhar
apenas com os aspectos biológicos e não atender
aos aspectos psicológicos e espirituais. Consideramos
pertinentes as considerações da enfermeira. A aplicação
da intervenção RIME requer coragem por parte do
profissional para enfrentar as resistências, próprias de
períodos de mudanças de paradigmas (Kuhn, 1996).
Conclusão
O programa de treinamento proposto mostrou-se eficaz
em preparar profissionais de saúde para o uso da intervenção
RIME, capacitando-os a cuidar e prestar assistência
espiritual segundo uma perspectiva acadêmica.
Os resultados qualitativos e quantitativos obtidos
sugeriram que a intervenção RIME favoreceu a resignificação
da dor espiritual dos pacientes terminais,
promovendo qualidade de vida, dignidade e melhora de
bem-estar no processo de morrer.
Tanto os profissionais como os pacientes, na maioria
das vezes, responderam positivamente à aplicação dessa
intervenção, pois observamos que o RIME promoveu
maior serenidade e aceitação diante da iminência da
morte.
O estudo, neste artigo relatado, foi desenvolvido com
base em uma metodologia acadêmica apropriada e é
pioneiro ao propor e testar um programa de treinamento
sobre uma intervenção que trabalhe a questão da espiritualidade,
mas as limitações devem ser consideradas.
O desenho desta pesquisa não permitiu a utilização de
grupo controle para comparar os resultados do RIME
com os resultados de outras intervenções, mas em
trabalhos futuros pretendemos resgatar essa limitação,
inserindo um grupo controle no método. A segunda
limitação referiu-se ao tamanho de nossa amostra, pois
embora os resultados tenham sido significativos e colhidos
dentro de rigorosa metodologia acadêmica, não
podem ser generalizados, o que sugere a necessidade de
se realizar novos estudos para melhor compreensão da
experiência do profissional na aplicação da intervenção
RIME, principalmente no que se refere à compreensão
das vivências de natureza espiritual, e também para melhor
compreensão dos elementos da intervenção RIME,
que favoreceram a experiência de re-significação da dor
espiritual dos doentes.
Este estudo envolveu apenas pacientes em estágio
terminal de câncer e, por essa razão, recomendamos
que sejam realizadas pesquisas sobre a aplicação desta
intervenção em outras situações, como no pré e no póscirúrgico,
no tratamento da oncologia desde a fase do
diagnóstico, no tratamento de doenças psicossomáticas,
com pacientes que tentaram suicídio e também para o
tratamento psicoespiritual de profissionais de saúde que
não façam uso do RIME.
Indicamos também a possibilidade de aplicação do
RIME por cuidadores, de forma a ampliar o número de
pacientes que possam vir a ser beneficiados por esta
intervenção.
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